Наименование
структурного                                                       Адресат
подразделения                                                     Резолюция

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ 

_____№______

Место составления

О поощрении_______(ФИО сотрудника)________________________

Текст

Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Образование
Должность
Структурное подразделение
Стаж работы в данной организации
Оценка производственной деятельности
Мотив поощрения
Основание
Вид поощрения

Руководитель              Личная                          Расшифровка
структурного               подпись                        подписи              
подразделения 

представитель
общественной             Личная                           Расшифровка 
организации                подпись                            подписи
(при наличии)

Виды заинтересованных лиц

В дело  00-00
Подпись           Дата