Приложение № 1
Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 N 90
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Исх. №		
от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
_____________________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(полное наименование соискателя лицензии)
_____________________________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения соискателя лицензии)
_____________________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
_____________________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности,
который намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

N документа	Наименование    
документа	Количество листов 
документа	Количество 
экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.