Исх. №		
от	«		»		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности в соответствии	
	
с подпунктами 88—91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании	
	
отдельных видов деятельности»)	
	
(полное наименование лицензиата)	
	
(место нахождения лицензиата)	
	
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)	

просит продлить срок действия лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности в соответствии	
	
с подпунктами 88—91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001	
	
№ 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)	
на срок		.	
	(может быть указан конкретный срок продления или «бессрочно»)		

Приложение:

№ документа	Наименование документа	Количество
листов документа	Количество
экземпляров	
1	2	3	4	

				

					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	

М. П